Formulaire de prévention canicule

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Vous recevez régulièrement de la visite*

Oui
Non

Personnes vous rendant visite :

Famille
Voisins/ Amis

A quelle fréquence :

Moins de 2 fois par semaine
Au moins 2 fois par semaine

Je déclare bénéficier de l'intervention :

D’un service d'aide à domicile

Nom	Intitulé du service	Téléphone

D’un service de soins infirmiers à domicile

Intitulé du service	Téléphone

D’un autre service (portage de repas, kinésithérapeute...)

Intitulé du service	Téléphone

Médecin traitant

Nom-Prénom	Adresse	Téléphone

Personne(s) de mon entourage à prévenir en cas d'urgence :

Nom-Prénom	Adresse	Téléphone	Précisez le lien (parents/amis/voisins...)

Merci de nous indiquer vos dates d'absences prévues sur la période du 01/06 au 31/08 :

JUIN :

Du

Au

JUILLET :

Du

Au

AOÛT :

Du

Au

* Champs obligatoires

Les données saisies dans ce formulaire sont conservées par nos soins afin de pouvoir répondre au mieux à votre demande. La Mairie de Fontenilles accorde de l’importance à la gestion de vos données. En savoir plus sur notre démarche Données Personnelles.

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